Аллергия в ортодонтии



Сунитха Чакраварти, Шридеви Падманабхан и Арун Б. Читхараньян

Цель этой статьи – обзор существующей литературы на тему аллергии в ортодонтии и выявление предрасполагающих факторов и последствий аллергической реакции во время ортодонтического лечения пациентов. Через PubMed был проведен цифровой поиск статей на тему аллергии в ортодонтии. Ключевыми словами для поиска стали «аллергия» и «ортодонтия». Аллергическая реакция на сплавы в ортодонтии широко изучена, особенно это касается никелевых сплавов. Было зарегистрировано несколько случаев контактного дерматита, причиной которого послужил никель. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что наиболее распространенная аллергическая реакция в ортодонтии возникает в результате воздействия никеля, входящего в состав ортодонтических аппаратов, и чаще всего она встречается у женщин, у которых ранее наблюдалась аллергическая реакция на никель в ювелирных изделиях. Ряд исследований изучает аллергию, как причину возникновения гиподонтии. Кроме того она считается фактором повышенного риска в развитии обширной резорбции корней во время курса ортодонтического лечения. Этот обзор рассматривает влияние аллергической реакции на ход ортодонтического лечения.

Ключевые слова: аллергия, никель, ортодонтия

Источник на английском языке: Chakravarthi S, Padmanabhan S, Chitharanjan AB. Allergy and orthodontics. J Orthodont Sci [serial online] 2012 [cited 2017 Oct 5];1:83-7. Available from: http://www.jorthodsci.org/text.asp?2012/1/4/83/105871

Вступление

Возникновение аллергических реакций все больше привлекает внимание специалистов во всех направлениях медицинской деятельности. Поскольку восприимчивость пациента повышается, первостепенное значение имеет необходимость общего понимания условий и успешного управления ими. Аллергическая реакция – это состояние, при котором некоторые компоненты иммунной системы чрезмерно реагируют на чужеродное вещество. Аллергии у пациентов, проходящих ортодонтическое лечение, могут наблюдаться по нескольким причинам, в том числе аллергии на никель, аллергия на акриловые смолы, которые используются во время обработки, изделия из латекса и т. д. В стоматологии обычно используется большое разнообразие металлических сплавов. Также аллергии являются одним из возможных факторов возникновения резорбции корня и гиподонтии.

Золото использовалось в ортодонтии для производства аппаратуры вплоть до 1930-х и 1940-х годов. В 1929 году нержавеющая сталь впервые вытеснила золото. В ортодонтии используются в частности такие сплавы, как кобальт‑хром,никель‑титан, β‑титан. Большинство из этих сплавов имеют никель в качестве одного из компонентов. Его доля варьирует от 8%, как в нержавеющей стали, до более чем 50% в никель‑титановых сплавах. Целью данной работы является исследование и критический анализ имеющейся литературы в области изучения аллергии в стоматологии и обзор клинических проявлений с опорой на научные данные по теме.

Стратегия поиска

Был проведен поиск через PubMed с целью получения всей доступной литературы по аллергологии и ортодонтии. Поиск выявил всего 114 статей по теме. В общей сложности 106 статей были посвящены аллергиям на никель в ортодонтии. Из них 14 были непосредственно посвящены аллергии на Никель, а 92 представляли собой анализ клинических случаев. 4 статьи были опубликованы не на английском языке. Они были исключены, а 10 статей были взяты на изучение. Пять статей рассматривали взаимосвязь аллергии и резорбции корней, а три – связь аллергии и гиподонтии.


Аллергия на никель в ортодонтии

Никель – это сильный сенсибилизатор и частый аллерген. Дерматит, возникающий под воздействием никеля, впервые был отмечен среди работников никелевой отрасли и был признан аллергическим ответом в 1925 году.[2,3] Никель часто упоминается как биологический сенсибилизатор, способный вызвать реакции гиперчувствительности быстрого и замедленного типа. Повышенный риск гиперчувствительности к никелю у потенциальных ортодонтических пациентов, возможно, объясняется тем, что в раннем возрасте они могли носить ювелирные изделия, содержащие никель.[4]

Парк и Шерер[5] сообщают о высвобождении в среднем 40 мкг никеля и 36 мкг хрома из имитированного ортодонтического аппарата. Выделение никеля не обязательно связано с содержанием никеля в сплаве.[6] Объем высвобождающегося никеля может увеличиваться во время нагрузки или внешнего воздействия. Выделяемое количество может быть незначительным с токсикологической точки зрения, но может иметь значение для пациентов с высокой степенью чувствительности к никелю. Форс и Перссон[7] обнаружили значительно более высокое содержание никеля в зубной бляшке и слюне у пациентов с ортодонтическими аппаратами по сравнению с неортодонтическими пациентами. Более того, у ортодонтических пациентов было обнаружено значительно более высокое содержание этого вещества в бляшке на металлических поверхностях (дуги и брекетов), чем на поверхности эмали.

Биология аллергии на никель

Появление аллергической реакции на никель зависит от условий, например, концентрации гаптена в области контакта, от характера воздействия – открытого или закрытого, наличия раздражителя и степени контактной аллергии. Пороговый показатель проявления аллергии варьирует между пациентами и индивидуально.[8,9] Никель вызывает контактный дерматит, который представляет собой гиперчувствительность иммунной системы замедленного типа А‑IV . Этот процесс имеет две взаимосвязанные отдельные фазы.[10] Фаза сенсибилизации начинается с момента, когда аллерген проникает в организм, распознается им и возникает ответная реакция. Фаза активации происходит после повторного воздействия аллергена вплоть до появления полноценной клинической реакции. При первоначальном воздействии симптомы могут не наблюдаться, но последующее влияние аллергена приводит к более заметной реакции.[11]


Признаки и симптомы никелевой аллергии [11]

В ротовой полости:
  • - Стоматит от легкой до тяжелой эритемы;
  • - Папулезная периоральная сыпь;
  • - Металлический привкус или потеря вкусовых ощущений;
  • - Онемение;
  • - Ощущение жжения во рту;
  • - Болезненность языка;
  • - Ангулярный хейлит;
  • - Тяжелый гингивит при отсутствии зубной бляшки.
Вне ротовой полости:
  • - Генерализованная крапивница;
  • - Обширная экзема;
  • - Аллергический дерматит;
  • - Обострение ранее существовавшей экземы.

Лингвальные брекеты Incognito обеспечивают максимально комфортное и безопасное лечение - каждый брекет изготовлен из гипоаллергенного золотого сплава, что дает возможность говорить о низком риске возникновения аллергии. — Прим. редакции «Эстелиор».

Dr. Dirk Wiechmann (доктор Вихман). Изобретатель лингвальных брекет-систем Incognito и Win.

Клинические характеристики аллергии

Клинические аномалии, такие как гингивит, гиперплазия десны, десквамация губ, многоформная эритема, ощущение жжения во рту, металлический привкус, ангулярный хейлит и периодонтит, могут быть связаны с выделением никеля из ортодонтических аппаратов.[12-16] Подобные реакции связаны с воспалительным ответом, вызванным коррозией ортодонтических аппаратов и последующим высвобождением никеля. Это явление носит название контактного аллергического стоматита на никель. Ощущение жжения во рту - самый частый симптом. Случаи поражения слизистой оболочки также варьируют от легкой эритемы до крупных поражений, с отеком или без него. Пузырьки наблюдаются редко, но когда они присутствуют, они быстро лопаются, образуя участки эрозии.[17] В случаях с хронической формой поражение слизистой при контакте с причинным агентом обычно вызывает эритематоз и гиперкератоз вплоть до появления язв. Могут наблюдаться и другие симптомы, такие как пероральный дерматит и реже парестезия полости рта.

Распространенность аллергии на никель

Частота проявления побочных эффектов на никельсодержащие ортодонтические материалы у людей, не страдающих гиперчувствительностью, неизвестна. Было высказано предположение о том, что риск возникновения гиперчувствительности к производным никеля от ортодонтических аппаратов у этих пациентов чрезвычайно низок.

Никелевая аллергия является самой распространенной контактной аллергией в индустриальных странах; аппликационная проба, согласно подтвержденным данным об общей переписи населения, в нескольких исследованиях показала, что эта аллергия затрагивает 10% -30% женщин и 1-3% мужчин.[18-22]

Два недавних исследования в Европе показали, что частота побочных реакций пациентов в ортодонтической практике составляет приблизительно 0,3% -0,4% .[23-24] Керосуо и соавторы[25] обнаружили, что аллергия на никель у финских подростков составляет 30% у девочек и 3% у мальчиков. Считается, что это связано с тем, что пирсинг в ухе является основной причиной чувствительности к никелю, поскольку распространенность аллергии у лиц с проколотыми ушами составила 31%, а без проколов в ушах - 2%.[25]

Пирсинг на коже был признан значимым фактором риска возникновения аллергии на никель.[26] Научные данные свидетельствуют о том, что ортодонтическое лечение не связано с повышением гиперчувствительности к никелю, если у пациентов ранее не было случаев реакции на никель при кожном пирсинге, как правило, в ушах. Несколько авторов статей считают первичный аллергический ответ в значительной степени связанным с гиперчувствительностью к никелю, выделяющемуся из ортодонтических аппаратов.

Аллергия на никель и пародонтологический статус

Установка брекетов влияет на накопление биопленки и колонизацию бактерий, тем самым делая пациента более склонным к воспалению и кровотечению.[27] Паццини и соавторы обнаружили, что никель может вызывать воспалительные реакции на протяжении всего ортодонтического лечения. Такие реакции характеризуются гиперплазией десны, изменением ее цвета и кровотечением при пальпации. Кроме прямого сенсибилизирующего эффекта на коже и слизистых оболочках, никель изменяет периодонтальный статус, действуя как видоизменяющий фактор заболеваний пародонта у гиперчувствительных пациентов. Результаты исследования показывают кумулятивный эффект никеля на протяжении всего ортодонтического лечения, связанный с клинически значимыми заболеваниями пародонта.[28]

Гурсой и соавторы[29] в 2007 году обнаружили, что низкий уровень продолжительного высвобождения никеля из ортодонтических аппаратов может быть инициирующим фактором развития пародонтоза, поскольку он обладает способностью увеличивать пролиферацию эпителиальных клеток. Паццини и соавторы в 2011 году обнаружили, что у пациентов, носивших обычные брекеты, наблюдалось больше пародонтальных изменений, чем у пациентов, проходивших лечение брекетами без содержания никеля. У лиц с аллергией на никель отмечается лучшее состояние пародонта при лечении брекетами без содержания никеля[30]. Паццини и соавторы [31] обнаружили, что никель может влиять на состояние пародонта и клеток крови ортодонтических пациентов-аллергиков, вызывая реакции воспалительной, но не аллергической природы.

Диагностика

Чувствительность к никелю оценивалась с помощью тестов на биосовместимость[32], включая тесты на коже (аппликационные пробы)[33],а реакцию на никель оценивали с помощью анализов пролиферации in vitro.[34] Важно провести правильную диагностику аллергии на никель, симптомы которой могут возникать как внутри полости рта, так и вне ее. Признаки и симптомы аллергии на никель отражены в табл. 1. Симптомы, указанные в нижеприведенной истории болезни пациента, указывают на диагноз аллергии на никель.[11]

  • Предшествующий аллергический ответ после ношения серег или металлического ремешка для часов;

  • Появление симптомов аллергии вскоре после установки ортодонтических аппаратов, содержащих никель;

  • Ограниченная сыпь вне полости рта вблизи от металлических украшений на головных уборах.

Дерматолог должен подтвердить диагноз с помощью аппликационной пробы, используя вазелин, содержащий 5% сульфата никеля.

Контроль аллергии на никель

Большинство исследований показали, что чувствительные к никелю пациенты могут переносить нержавеющую сталь без какой-либо заметной реакции.[35] В большинстве исследований делается вывод о том, что нержавеющая сталь является безопасным материалом для всех внутриротовых ортодонтических аппаратов в лечении чувствительных к никелю пациентов.

Альтернатива никель-титановым брекетам

Альтернативой никель- титановым дугам является гибкая плетеная нержавеющая сталь и композитные дуги, армированные металлическим волокном. Без риска могут быть использованы позолоченные дуги, ТМА и чистый титан. Также существуют модифицированные никель-титановые дуги, которые представляют собой пластиковые (покрытые композитом) никель-титановые дуги.[36] Ионизированные никель-титановые дуги имеют поверхность, которая бомбардируется ионами азота, в результате чего образуется аморфный поверхностный слой, который делает их устойчивыми к коррозии и вытесняет атомы никеля, тем самым снижая риск возникновения аллергической реакции.

Брекеты

Брекеты из нержавеющей стали, как правило, считаются безопасными. Однако, альтернативой брекетам из нержавеющей стали без содержания никеля могут являются:

  • Керамические брекеты, изготовленные из поликристаллического оксида алюминия, монокристаллического сапфира и диоксида циркония;

  • Пластмассовые брекеты;

  • Титановые брекеты;

  • Позолоченные брекеты.

 

Керамические брекеты Clarity Advanced.

Отдельного внимания заслуживают внеротовые металлические изделия, в том числе металлические украшения на головных уборах, из-за большей чувствительности на них кожных покровов. Для таких пациентов лучшей альтернативой будут украшения с пластмассовым покрытием.

Аллергия и резорбация корня

Резорбция корня – частый побочный эффект ортодонтического лечения, который был зарегистрирован у 93% пациентов-подростков.[37] Давидович и соавторы [38] предположили, что люди, проходящие ортодонтическое лечение, которое влияет на иммунную систему, могут находиться в зоне высокого риска развития чрезмерной резорбции корней в этот период. При рассмотрении данных ортодонтических пациентов в Университете Оклахома было обнаружено, что частота астмы, аллергии и признаков, указывающих на психологический стресс, значительно выше у пациентов, у которых наблюдалась чрезмерная резорбция корня во время ортодонтического лечения по сравнению с группой пациентов, которые завершили курс лечения, не пострадав от этого неприятного побочного эффекта.

Макнэб и соавторы[38] сообщили, что частота наружной апикальной резорбции корней была выше у пациентов с астмой. Тем не менее, как у астматиков, так и у здоровых пациентов наблюдалось сходное количество умеренной и тяжелой резорбции. Нишиока и соавторы[40] обнаружили, что аллергия и астма могут быть этиологическим фактором чрезмерной резорбции корней. Те же самые выводы были сделаны в более ранних исследованиях.[37-41] Оуман-Молл и Курол[41] также предположили, что между аллергией и степенью резорбции корней может быть связь, но статистически значимой разницы не было найдено. Нишиока и соавторы[40] решительно поддержали гипотезу о том, что аллергия и астма могут быть фактором высокого риска для развития чрезмерной резорбции корня во время ортодонтического лечения. Исследователи пришли к выводу, что аллергия, аномалии морфологии корней и астма могут в высокой степени влиять на развитие чрезмерной резорбции корней в ходе ортодонтического лечения среди японцев.

Аллергия и гиподонтия

В поиске были найдены три статьи и только одна статья касалась взаимосвязи аллергии и гиподонтии. Третьи моляры - наиболее часто отсутствующие зубы, затем следуют вторые премоляры и боковые резцы на верхней челюсти.[42] Этиология гиподонтии считается многофакторной, поскольку важную роль играют генетика и факторы окружающей среды.[43] Ямагучи и соавторы[44] в 2008 году изучили 3683 японских ортодонтических пациента и нашли положительную корреляцию между аллергией и гиподонтией.Они пришли к выводу, что проблемы со здоровьем, особенно связанные с аллергией, имеют большое значение и могут иметь значительную связь с гиподонтией.

Выводы

Безопасная и эффективная клиническая практика зависит от выявления пациентов с аллергией, а также от знания потенциальных аллергенов. Практикующему врачу крайне важно не только знать физические и механические свойства используемых материалов, но и их биологическую совместимость с другими веществами. Знание альтернативных материалов также имеет первостепенное значение для эффективного ведения пациентов в обычной клинической практике.

Ссылки

  1. Hensten‑Pettersen A, Jacobsen N. Disintegration of orthodontic appliances in vivo. In: Eliades G, Eliades T, Brantley WA, Watts DC, editors. In VivoAging of Dental Biomaterials. Chicago: Quintessence; 2003, p. 290‑296
  2. Namikoshi T, Yoshimatsu T, Suga K, Fujii H, Yasuda K. The prevalence of sensitivity to constituents of dental alloys. J Oral Rehabil 1990;17:377‑81.
  3. Counts AL, Miller MA, Khakhria ML, Strange S. Nickel allergy associated with a transpalatal arch appliance. J Orofac Orthop 2002;63:509‑15.
  4. McDonagh AJ, Wright AL, Cork MJ, Gawkrodger DJ. Nickel sensitivity: The influence of ear piercing and atopy. Br J Dermatol 1992;126:16‑8.
  5. Park HY, Shearer TR. In vitro release of nickel and chromium from simulated orthodontic appliances. Am J Orthod 1983;84:156‑9.
  6. Grimsdottir MR, Gjerget NR, Hensten‑Pettersen A. Composition and in vitro corrosion of orthodontic appliances. Am J Orthod Dentofac Orthop 1992;101:525‑32.
  7. Fors R, Persson M. Nickel in dental plaque and saliva in patients with and without orthodontic appliances. Eur J Orthod 2006;28:292‑7.
  8. Fischer LA, Menne T, Johansen JD. Experimental nickel elicitation thresholds—a review focusing on occluded nickel exposure. Contact Dermatitis 2005;52:57‑64.
  9. Emmett EA, Risby TH, Jiang L, Ng SK, Feinman S. Allergic contact dermatitis to nickel: Bioavailability from consumer products and provocation threshold. J Am Acad Dermatol 1988;19:314‑22.
  10. van Loon, LA, van Elsas PW, Bos J D, ten Harkel‑Hagenaar HC, Krieg SR, Davidson, CL. T‑lymphocyte and Langerhans cell distribution in normal and allergically‑induced oral mucosa in contact with nickel‑containing dental alloys. J Oral Path 1988;17:129‑37.
  11. Rahilly G, Price N. Nickel allergy and orthodontics. J Orthod 2003;30:171‑4.
  12. Janson GR, Dainesi EA, Consolaro A, Woodside DG, Freitas MR. Nickel hypersensitivity reaction before, during, and after orthodontic therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998;113: 655‑60.
  13. Lindsten R, Kurol J. Orthodontic appliances in relation to nickel hypersensitivity: A review. J Orofac Orthop 1997;58:100‑8.
  14. Starkjaer L, Menné T. Nickel allergy and orthodontic treatment. Eur J Orthod 1990;12:284‑9.
  15. Lamster IB, Kalfus DI, Steigerwald PJ, Chasens AI. Rapid loss of alveolar bone association with nonprecious alloy crowns in two patients with nickel hypersensitivity. J Periodontol 1987;58: 486‑92.
  16. Bishara SE, Barrett RD, Selim M. Biodegradation of orthodontic appliances. Part II. Changes in the blood level of nickel. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993;103:115‑9.
  17. Genelhu MC, Marigo M, Alves‑Oliveira LF, Malaquias LC, Gomez RS. Characterisation of nickel induced allergic contact stomatitis associated with fixed orthodontic appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;128:378‑81.
  18. Smith‑Sivertsen T, Dotterud LK, Lund E. Nickel allergy and its relationship with local nickel pollution, ear piercing, and atopic dermatitis: A population based study from Norway. J Am Acad Dermatol 1999;40:726‑35.
  19. Mattila L, Kilpeläinen M, Terho EO, Koskenvuo M, Helenius H, Kalimo K. Prevalence of nickel allergy among Finnish university students in 1995. Contact Dermatitis 2001;44:218‑23.
  20. Schafer T, Bohler E, Ruhdorfer S, Weigl L, Wessner D, Filipiak B, et al. Epidemiology of contact allergy in adults. Allergy 2001;56:1192‑6.
  21. Blanco‑Dalmau L, Carrasquillo‑Alberty H, Silva‑parra J. A study of nickel allergy. J Prosth Dent 1984;52:116‑9.
  22. Janson GR, Dainesi EA, Pereira AC, Pinzan A. Clinical evaluation of nickel hypersensitivity reaction in patients under orthodontic treatment. Ortodontia 1994;27:31‑7.
  23. Jacobsen N, Hensten‑Pettersen A. Changes in occupational health problems and adverse patient reactions in orthodontics from 1987 to 2000. Eur J Orthod 2003;25:591‑8.
  24. Schuster G, Reichle R, Bauer RR, Schopf PM. Allergies induced by orthodontic alloys: Incidence and impact on treatment. J Orofac Orthop 2004;65:48‑59.
  25. Kerosuo H, Kullaa A, Kerosuo E, Kanerva L, Hensten‑Pettersen A. Nickel allergy in adolescents in relation to orthodontic treatment and piercing of ears. Am J Orthod Dentofac Orthop 1996;109:148‑54.
  26. Thyssen JP, Linneberg A, Menne T, Johansen JD. The epidemiology of contact allergy in the general population—prevalence and main findings. Contact Dermatitis 2007;57:287‑99.
  27. Naranjo AA, Trivino ML, Jaramillo A, Betancourth M, Botero JE. Changes in the subgingival microbiota and periodontal parameters before and 3 months after bracket placement. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;130:17‑22.
  28. Pazzini CA, Junior GO, Marques LS, Pereira CV, Pereira LJ. Prevalence of nickel allergy and longitudinal evaluation of periodontal abnormalities in orthodontic allergic patients. Angle Orthod 2009; 79:922‑7.
  29. Gursoy UK, Sokucu O, Uitto VJ, Aydin A, Demirer S, Toker H, et al. The role of nickel accumulation and epithelial cell proliferation in orthodontic treatment‑induced gingival overgrowth. Eur J Orthod 2007;29:555‑8.
  30. Pazzini CA, Pereira LJ, Carlos RG, de Melo GE, Zampini MA, Marques LS. Nickel: Periodontal status and blood parameters in allergic orthodontic patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;139:55‑9.
  31. Pazzini CA, Marques LS, Ramos‑Jorge ML, Júnior GO, Pereira LJ, Paiva SM. Longitudinal assessment of periodontal status in patients with nickel allergy treated with conventional and nickel‑free braces.
  32. Angle Orthod 2012;82:653‑7.
  33. Wataha JC. Biocompatibilty of dental casting alloys: A review. J Prosthet Dent 2000;83:223‑34.
  34. Menné T, Brandup F, Thestrup‑Pedersen K, Veien NK, Andersen JR, Yding F, et al. Patch test reactivity to nickel alloys. Contact Dermatitis 1987;16:255‑9.
  35. Marigo M, Nouer DF, Genelhu MC, Malaquias LC, Pizziolo VR, Costa AS, et al. Evaluation of immunologic profile in patients with nickel sensitivity due to use of fixed orthodontic appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;124:46‑52.
  36. Toms AP. The corrosion of or thodontic wire. Eur J Or thod 1988;10:87‑97.
  37. Kim H, Johnson J. Corrosion of stainless steel, nickel titanium, coated nickel‑titanium, and titanium orthodontic wire. Angle Orthod 1999;69:39‑44.
  38. Kurol J, Owman‑Moll P, Lundgren D. Time related root resorptions after application of a controlled continuous orthodontic force. Am J Orthod Dentofac Orthop 1996;110:303‑10.
  39. Davidovitch Z, Lee YJ, Counts AL, Park YG, Bursac Z. The immune system possibly modulates orthodontic root resorption. In: Davidovitch Z, Mah J, editors. Biological Mechanisms of Tooth Movement and Craniofacial Adaptation. Boston, MA: Harvard Society for the Advancement of Orthodontics; 2000. p. 207‑17.
  40. McNab S, Battistutta D, Taverne A, Symons AL. External apical root resorption of posterior teeth in asthmatics after orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;116:545‑51.
  41. Nishioka M, Ioi H, Nakata S, Nakasima A, Counts A. Root resorption and immune system factors in the Japanese. Angle Or thod 2006;76:103‑8.
  42. Owman‑Moll P, Kurol J. Root resorption after orthodontic treatment in high‑ and low‑risk patients: Analysis of allergy as a possible predisposing factor. Eur J Orthod 2000;22:657‑63.
  43. Symons AL, Stritzel F, Stamation J. Anomalies associated with hypodontia of the permanent lateral incisors and second premolars. J Clin Pediatr Dent 1993;17:109‑11.
  44. Larmour C J, Mossey PA, Thind BS, Forgie AH, Stirrups DR. Hypodontia—a retrospective review of prevalence and etiology. Part I. Quintessence Int 2005;36:263‑70.
  45. Yamaguchi T, Tomoyasu Y, Nakadate T, Oguchi K, Maki K. Allergy as a possible predisposing factor for hypodontia. Eur J Orthod 2008;30:641‑4.